Souhrn Cochrane ukazuje malý nebo žádný vliv EPA a DHA na úmrtnost a kardiovaskulární příhody. Výjimkou je icosapent ethyl a léčba vysokých triglyceridů.
Kolem rybího oleje se za dvě desetiletí nahromadilo tolik studií, že je snadné ztratit přehled. Nejstřízlivější obraz nabízí souhrn organizace Cochrane, který zahrnul desetitisíce účastníků a dospěl k závěru, že navyšování příjmu dlouhořetězcových omega 3 mastných kyselin EPA a DHA má malý nebo žádný vliv na celkovou úmrtnost a na velké kardiovaskulární příhody. Pravděpodobně také nepřináší významnou změnu v riziku kardiovaskulárního úmrtí nebo cévní mozkové příhody. Autoři připouštějí jen drobný možný efekt na koronární úmrtí, a to s nízkou jistotou. Jde o konsenzus z roku 2018 s veřejně dostupným shrnutím aktualizovaným v roce 2020, který se stal jedním z nejcitovanějších přehledů v oboru.
Na tento závěr navazují rozsáhlé moderní randomizované studie zaměřené na primární prevenci. Studie VITAL s 25 tisíci zdravými dospělými neprokázala, že by denní dávka přibližně jednoho gramu rybího oleje snižovala výskyt infarktu, cévní mozkové příhody nebo úmrtí na kardiovaskulární příčiny. Podobný výsledek přinesla studie ASCEND u 15 tisíc pacientů s diabetem bez prokázaného kardiovaskulárního onemocnění, která neprokázala pokles závažných cévních příhod oproti placebu. Tyto výsledky výrazně snižují pravděpodobnost, že by malé denní dávky doplňků s omega 3 mohly mít smysluplný preventivní efekt v běžné populaci.
V sekundární prevenci a u vysoce rizikových pacientů je obraz složitější a závisí na typu přípravku. Kombinované preskripční přípravky EPA a DHA při dávce čtyř gramů denně ve studii STRENGTH nevedly k redukci velkých kardiovaskulárních příhod a pokus byl předčasně ukončen pro neúčinnost. Naopak čistá EPA ve formě icosapent ethylu ve studii REDUCE IT u statinem léčených pacientů s vyššími triglyceridy významně snížila ischemické příhody včetně kardiovaskulárního úmrtí. Rozpor mezi výsledky STRENGTH a REDUCE IT patří k nejdiskutovanějším tématům posledních let a část odborníků upozorňuje na roli použitého placeba v REDUCE IT, kterým byl minerální olej. Následné analýzy však efekt icosapent ethylu potvrzují a naznačují, že je reálný především u nemocných s reziduálním rizikem navzdory dobře léčenému LDL cholesterolu.
Rozhodujícími faktory se ukazují dávka a složení. Metaanalýza z roku 2021 oddělila studie s čistou EPA od kombinací EPA a DHA a zjistila výraznější relativní snížení kardiovaskulárních příhod právě u monoterapie EPA. Zároveň se v této i v dalších souhrnech objevuje signál zvýšeného rizika fibrilace síní po užívání omega 3, přičemž riziko je zřejmě vyšší u větších dávek a u kombinovaných preparátů.
Účinek omega 3 se přitom netýká jen klinických příhod, ale i metabolismu lipidů. Farmakologicky je pokles triglyceridů nesporný. Podle stanoviska Americké kardiologické asociace (AHA) preskripční přípravky s omega 3 při dávce čtyř gramů denně snižují hladinu triglyceridů přibližně o 20 až 30 procent. Formulace obsahující DHA mohou současně zvyšovat LDL cholesterol, zatímco čistá EPA tento nežádoucí efekt nevykazuje. To může být klinicky významné při volbě léčby u pacientů s aterosklerotickým onemocněním a vysokými triglyceridy. Závěr AHA se týká výhradně léčiv, nikoli volně prodejných doplňků proměnlivé kvality.
Pozornost poutají i nová observační data z běžné populace. Analýza UK Biobank, publikovaná v BMJ Medicine, která sledovala více než čtyři sta tisíc osob, zjistila, že pravidelné užívání rybího oleje je u lidí bez kardiovaskulárního onemocnění spojeno s vyšším rizikem první epizody fibrilace síní a se zvýšeným rizikem cévní mozkové příhody. U osob s již přítomným onemocněním se naopak ukázal příznivý efekt na přechod od fibrilace síní k závažným příhodám a na mortalitu při srdečním selhání. Autoři upozorňují, že jde o asociace bez údajů o dávce a složení, proto nelze potvrdit kauzální vztah. Výsledky však zdůrazňují potřebu individualizace přístupu.
Z praktického hlediska se tedy nabízí jednoduché shrnutí. U zdravých osob bez kardiovaskulárního onemocnění nepřinášejí doplňky s EPA a DHA podle Cochrane významné snížení rizika úmrtí nebo velkých příhod. Vhodnější je zaměřit se na přirozenou stravu s pravidelnou konzumací ryb a na celkový životní styl. Pro pacienty s vysokými triglyceridy má farmakologická léčba omega 3 své jasné místo, především ve formě icosapent ethylu, který patří do rukou lékaře. Je nutné sledovat lipidový profil i možné interakce s další terapií. U pacientů s reziduálním rizikem navzdory statinům může icosapent ethyl přinést klinický prospěch, zatímco kombinované přípravky EPA a DHA tento efekt v kvalitních studiích neprokázaly.
Otázku bezpečnosti nelze přehlížet. Riziko fibrilace síní se potvrzuje opakovaně a mělo by být součástí informovaného rozhodování, zejména u starších osob nebo u pacientů s predispozicí k arytmii. Dále zůstává nejasné, do jaké míry rozdíly mezi studiemi ovlivňuje čistota a stabilita preparátů, přítomnost DHA, dosažené plazmatické hladiny EPA, druh placeba a výběr populace. Současné poznatky ukazují, že omega 3 nelze chápat jako jednotný pojem, ale spíše jako skupinu látek s různou farmakologií a odlišným klinickým dopadem, který závisí na dávce, složení a kontextu léčby.
Kdo chce postupovat podle důkazů, měl by se opírat o hierarchii dat. Na vrcholu stojí souhrn Cochrane, který u běžné populace nenachází důvod k užívání doplňků s EPA a DHA kvůli prevenci úmrtí a velkých kardiovaskulárních příhod. Pro léčbu hypertriglyceridemie je naopak oprávněná preskripce ve vysoké dávce v režimu léčiv a s ohledem na rozdíl mezi čistou EPA a kombinací EPA a DHA. U vysoce rizikových pacientů se zvýšenými triglyceridy i přes léčbu statiny lze zvažovat icosapent ethyl na základě výsledků REDUCE IT, přičemž by měl být vždy zvážen poměr přínosů a rizik i kontroverze kolem použití minerálního oleje jako placeba.
Hlavní zdroj: Cochrane Evidence – Omega-3 fatty acids for the primary and secondary prevention of cardiovascular disease
Další klíčové studie: VITAL, ASCEND, STRENGTH, REDUCE-IT, stanovisko AHA 2019, a observační data z UK Biobank – BMJ Medicine 2024.
6 minut
